ในทุกอุตสาหกรรม เรามักเห็นเหตุการณ์ซ้ำๆ ที่คล้ายกันเกิดขึ้นอีกทั้งที่ “เคยเตือนแล้ว” หรือ “เคยแก้แล้ว”
ความจริงคือ…อุบัติเหตุใหญ่แทบทุกครั้ง ไม่ได้เกิดจากความผิดพลาดจุดเดียว
แต่เกิดจาก ความเสี่ยงหลายชั้นที่ถูกประเมินต่ำไป จนต่อกันเป็น “เหตุการณ์ลูกโซ่”
.
ทำไมโรงงานถึงเกิดเหตุซ้ำแบบเดิม? — Understanding Process Hazards
.
1) 80–90% ของเหตุร้ายแรง เกิดจาก Risk ที่ประเมินต่ำกว่าความจริง
หลายเหตุการณ์ไม่ได้เกิดจาก human error แต่เกิดจากระบบที่ “ไม่ได้เตรียมรับ” hazard ที่แท้จริงในกระบวนการ
.
2) Process Hazard คือการรวมตัวของหลายปัจจัย ไม่ใช่เรื่องของสารเคมีอย่างเดียว
Hazard ที่ต้องมองพร้อมกัน ได้แก่
✔ Chemical Hazard – สารไวไฟ/สารระเหย/สารมีพิษ
✔ Process Condition – อุณหภูมิ, ความดัน, reaction behavior
✔ Equipment Integrity – ความเสื่อมของอุปกรณ์, PSV, valve, piping
✔ Human Factor – การสื่อสาร, การตัดสินใจ, operating envelope
เมื่อปัจจัย 2–3 อย่างเพี้ยนพร้อมกัน → เกิดเหตุใหญ่ได้ทันที
.
3) มากกว่า 50% ของเหตุใหญ่ในปิโตรเคมี เกี่ยวกับ Loss of Containment (LOC)
ตัวอย่าง hazard ที่ถูกมองข้ามบ่อยมาก ได้แก่

• PSV isolation โดยไม่ได้ตั้งใจ
• Non-return valve failure
• Cooling loss (โดยเฉพาะหน้า Summer)
• Utility trip เช่น instrument air / nitrogen supply
  .
  สิ่งเหล่านี้ “ไม่ใช่เหตุร้ายแรงในตัวมันเอง”
  แต่เป็น จุดเริ่มต้น ของ incident chain ที่อันตรายกว่ามาก
  .